ใน ER สำหรับอาการปวดหัว: อาจเป็นจังหวะหรือไม่?

บางครั้งอาการปวดหัวเป็นเพียงอาการปวดหัว แต่บางครั้งก็เป็นอาการ ว่าคุณมีชนิดของโรคหลอดเลือดสมองที่เรียกว่าตกเลือด subarachnoid (SAH) จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อแพทย์ในห้องฉุกเฉินไม่ตระหนักถึงความเป็นไปได้นี้? จำนวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองผิดพลาดจำนวนมากเกิดขึ้นทุกปีโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับโรคหลอดเลือดสมองจากการตกเลือดในกรณีที่ร้อยละ 20 อาจไม่สามารถวินิจฉัยได้ การตกเลือดใต้เส้นประสาท (Subarachnoid Hemorrhage หรือ SAH) เป็นโรคหลอดเลือดสมองที่มีอัตราการวินิจฉัยต่ำที่สุด

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเริ่มแรกเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผลลัพธ์ที่ดีเนื่องจากมีการรักษาที่มีประสิทธิภาพซึ่งสามารถลดความเสียหายของสมองและป้องกันความพิการหรือเสียชีวิตได้ โรคหลอดเลือดสมองผิดพลาดจำนวนมากเกิดขึ้นในห้องฉุกเฉิน (ER) - สถานที่ที่พบมากที่สุดที่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้รับการดูแลขั้นต้น

อาการปวดหัวและโรคหลอดเลือดแดง underdiagnosed

การวินิจฉัยโรค SAH เป็นปัญหาโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดหัวเฉียบพลัน แต่เป็นการตรวจทางระบบประสาทตามปกติ ข้อเสนอแนะประเภทนี้มีประมาณครึ่งหนึ่งของคดี SAH

มาตรฐานการตรวจวินิจฉัยเลือดออกใน subarachnoid ในปัจจุบันต้องใช้การสแกน CT scan สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะอย่างฉับพลัน สำหรับผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยที่ไม่สามารถสรุปได้ผ่านทาง CT scan จะมีการเจาะหลุมฝังศพในการวินิจฉัย (LP หรือ "spinal tap") ขั้นตอนสองขั้นตอนนี้ (เรียกว่า "CT-LP") สามารถตรวจจับได้เกือบทุกกรณีของ SAH ถ้าทำอย่างถูกต้อง

ความท้าทายคือขั้นตอนเหล่านี้ไม่ได้ดำเนินการอยู่ตลอดเวลาและบางครั้งก็ทำผิดพลาด ที่สำคัญก๊อกน้ำไขสันหลังปรายอาจเจ็บปวดและอาจทำให้ปวดหัวแย่ลงกว่าอาการปวดหัวที่ผู้ป่วยเข้ามาด้วย

ผลหรือไม่? ประมาณร้อยละ 6 ของคดี SAH ทั้งหมดจะไม่ได้รับการตรวจใน ER

กฎใหม่สำหรับการตรวจหาโรคหลอดเลือดสมองจากอาการปวดหัว

เราต้องการโซลูชันสำหรับ ERs ที่ไม่ว่างเพื่อลดจำนวนการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ได้รับ Jeffrey Perry, MD และเพื่อนร่วมงานจากสถาบันวิจัยโรงพยาบาลออตตาวาในประเทศแคนาดาได้ออกแบบและดำเนินการศึกษาที่เผยแพร่ในวันนี้ในวารสาร JAMA เป้าหมายของพวกเขาคือการปรับแต่งกฎการตัดสินใจทางคลินิกสามข้อในการวินิจฉัยอาการ SAH ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะสูงขึ้นภายในหนึ่งชั่วโมงและผู้ที่ตื่นตัวและตั้งใจอย่างเต็มที่เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิน

center ศึกษากลุ่ม 2,131 คนที่มีอาการปวดศีรษะเฉียบพลันที่มาถึงมหาวิทยาลัยที่ใช้ ER ผู้ป่วยไม่เพียง แต่ต้องตื่นตัวและตั้งใจอย่างเต็มที่เมื่อมาถึงแผนกฉุกเฉินพวกเขาไม่สามารถได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะได้ภายในเจ็ดวันก่อนและอาการปวดหัวอาจไม่เกิน 14 วัน ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าร่วมโครงการได้หากมีอาการกำเริบของอาการปวดศีรษะที่เหมือนกันหรือถูกย้ายไปที่โรงพยาบาลที่ได้รับการยืนยันจากผู้ป่วยนอก แพทย์ห้องฉุกเฉินได้รับแบบฟอร์มสำหรับตัวแปรทางคลินิกจำนวน 19 ตัวหลังจากทำการตรวจสอบผู้ป่วย

ในการศึกษาครั้งใหม่นี้ SAH ถูกกำหนดโดยเกณฑ์ที่สาม:

การตรวจด้วย CT scan แสดงให้เห็นว่ามีเลือดออกในบริเวณ subarachnoid

• Xanthochromia (สีเหลืองเปลี่ยนสี) ไขสันหลังอักเสบ
• หรือเม็ดเลือดแดงในหลอดสุดท้ายของไขสันหลังอักพัง
• ประมาณ 83 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจ CT scan แต่มีเพียง 39 เปอร์เซ็นต์ที่มีไขสันหลังู ผู้ป่วยถูกติดตามโดยโทรศัพท์ที่หนึ่งเดือนและหกเดือนเพื่อตรวจสอบว่าพวกเขามีอาการตกเลือด subarachnoid หลังจากการเยี่ยมชม ER ผู้ป่วยยังถูกรวมอยู่ด้วยหากพวกเขาเข้ารับการรักษาซ้ำสำหรับระเบียน SAH หรือผู้ชันสูตรศพที่ระบุว่าเป็น SAH ผู้ป่วยที่เป็นบวกในรายที่มีอาการตกเลือด subarachnoid ภายหลังได้รับการจำแนกเป็น SAH ที่มีการติดเชื้อครั้งแรก

รูปแบบใหม่ที่ดีที่สุดที่สร้างขึ้นในการศึกษา (ชื่อว่าออตตาวา SAH กฎ) ระบุร้อยละ 100 ของ 132 คดี SAH ที่สำคัญโมเดลนี้ไม่ได้มีการกล่าวอ้างเท็จว่าผู้ป่วยเป็น "ปกติ" เมื่อเขาหรือเธอมี SAH อย่างแท้จริงไม่มีกรณีที่พลาด สิ่งที่แตกต่างไปจากกฎใหม่ของออตตาวา SAH ซึ่งแสดงไว้ด้านล่างนี้คือการรวมถึงอาการปวดหัว "ฟ้าผ่า" และ "ข้อ จำกัด ในการคองอในการตรวจสอบ" โมเดลยังรวมตัวแปรทางคลินิกทั้งหมดสี่แบบสำหรับกฎข้อหนึ่งที่ทดสอบ: อายุมากกว่า 40 ปีอาการปวดคอหรือความแข็งการเสียสติและการปวดศีรษะระหว่างการออกกำลังกาย

รายละเอียดเกี่ยวกับกฎการตกเลือดของโรค Subarachnoid (SAH) ออตตาวา

สำหรับผู้ป่วยที่เตือนเมื่ออายุเกิน 15 ปีที่มีอาการปวดศีรษะใหม่ไม่รุนแรง (ไม่บาดเจ็บทางร่างกาย) ถึงความรุนแรงสูงสุดภายในหนึ่งชั่วโมง

• ไม่
• สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการใหม่ (สามหรือมากกว่าตอนในช่วง 6 เดือนหรือนานกว่า) ตรวจสอบว่าตัวแปรที่มีความเสี่ยงสูงอย่างน้อยหนึ่งตัวมีอยู่ในปัจจุบันหรือไม่:

2. ตรวจสอบว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่ > อาการปวดหัวหรืออาการปวดหัว
3. อาการปวดศีรษะ
4. อาการปวดศีรษะ
5. ปวดศีรษะ "ทันเดอร์" (ปวดจุดสูงสุด)
6. อาการงอคอหักในข้อสอบ

ข้อดี ของกฎใหม่ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง

ไม่เพียง แต่จะช่วยให้แพทย์วินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องในการวินิจฉัยกรณี SAH ทั้งหมดกฎ Ottawa SAH ที่ได้รับการขัดเกลาสามารถลดจำนวนการสแกน CT ที่ไม่จำเป็นและก้นไขสันหลังอักเสบและยังพบร้อยละ 100 ของคดี SAH . ก๊อกน้ำไขสันหลังอักเสบถ้าไม่ทำอย่างถูกต้องอาจส่งผลให้เกิดการค้นพบผิด ๆ ในเชิงบวกนั่นก็คือเลือดจากกระบวนการนี้อาจทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการทำผลซึ่งอาจนำไปสู่ขั้นตอนที่ไม่จำเป็นมากขึ้น (ตัวอย่างเช่นการติดตามการเกิด angiography ของเรือใน ในความเป็นจริงผู้เขียนคาดว่าการใช้กฎของออตตาวาซาฮอลยังคงมีผลต่อ 86 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจวินิจฉัย บรรทัดล่างคือกฎออตตาวาซาห์อาจจะไม่ใช้แทนการสแกน CT แต่กฎอาจมีทางเลือกในการตั้งค่าที่ไม่สามารถใช้ CT-LP ได้อย่างง่ายดาย

นี่จะเป็นทางออกสำหรับ ERs ที่วุ่นวาย, และสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในทางคลินิกได้หรือไม่?

ปัจจุบันนี้ไม่น่าจะมีการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติทางคลินิก เป็นพื้นที่ปฏิบัติทางคลินิกที่ยากมากที่ได้รับความรุนแรงของอาการตกเลือด subarachnoid โดยทั่วไปกฎต้องมีความแม่นยำสูงในแง่ของการตรวจสอบกรณีที่เป็นความจริง (นั่นคือต้องเป็นการทดสอบที่ละเอียดอ่อนซึ่งกฎของออตตาวา SAH) แต่การทดสอบที่กฎนี้ใช้แทนจะต้องไม่ได้ผลมีความเสี่ยงหรือยุ่งยาก ในกรณีของการตกเลือด subarachnoid, CT ไม่ใช่สิ่งเหล่านี้ นอกจากนี้ Ottawa Ottawa SAH ที่แก้ไขแล้วยังคงต้องใช้แพทย์ที่มีทักษะในการวินิจฉัยที่ดีเพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษามีคุณสมบัติครบถ้วนตามเกณฑ์การคัดกรองเดิมทั้งหมดหรือไม่ แพทย์ควรระมัดระวังในการใช้กฎออตตาวาซาฮ์ในผู้ป่วยที่เหมาะสมกับเกณฑ์การรวมและการยกเว้นในการศึกษา

สิ่งที่คุณสามารถทำได้หากคุณมีอาการปวดหัวเริ่มต้นอย่างฉับพลัน

สิ่งที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขา สมาชิกที่จำได้จากการศึกษานี้หรือไม่?

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะอย่างกะทันหัน (วินาทีถึงนาที) อาการปวดศีรษะที่มีระดับความรุนแรง (มักอธิบายว่า "อาการปวดหัวที่เลวร้ายที่สุดในชีวิตของผู้ป่วย") ควรสังเกตเวลาที่ปวดหัวเริ่มต้นและโทรไปที่หมายเลข 911 ทันที มีโปรโตคอลที่มีประสิทธิภาพและการรักษากว่าสามารถจำกัดความเสียหายจาก SAH หากมีการใช้งานในช่วงต้น

ตามที่ระบุไว้โดยสมาคมโรคหลอดเลือดสมองอเมริกันโรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่สามารถรักษาได้และสามารถอ่านได้ได้

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, is ศาสตราจารย์และหัวหน้าแผนกระบาดวิทยามหาวิทยาลัยแอละแบมาเบอร์มิงแฮมและอดีตประธานาธิบดีแห่งสมาคมโรคหัวใจอเมริกันในทันที