นโยบายการประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีแผนการลดต้นทุนยาซึ่งเรียกว่าขั้นตอนบำบัด ซึ่งสามารถเก็บยารักษาโรคที่กำหนดโดยแพทย์ไว้ให้พ้นมือได้สำหรับผู้ป่วย ผู้สนับสนุน IBD กำลังทำงานในระดับรัฐบาลกลางสำหรับนโยบายการประกันที่มีความยืดหยุ่นมากขึ้น

เมื่อ Eitan Kling-Levine ป่วยเป็นโรคในขณะที่เรียนที่ปารีสเมื่อสองปีก่อนเขาต้องกลับบ้านไปที่แมสซาชูเซตส์ที่ซึ่งเขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นลำไส้ใหญ่อักเสบด้วยแผลเป็น

"ร่างกายของฉันทรุดตัวลงและฉันอยู่ในโรงพยาบาล" Kling-Levine กล่าว กรณีของเขาร้ายแรงและแพทย์ของเขาได้กำหนดให้ยา IBD ใหม่ Entyvio (vedolizumab) ซึ่งกำหนดเป้าหมายโดยเฉพาะในลำไส้

"หมอเชื่อว่ายาจะทำงานได้ดี" Kling-Levine กล่าว แต่หลังจากการรักษาเพียงครั้งเดียว บริษัท ประกันของเขาปฏิเสธที่จะจ่ายค่าใช้จ่าย ประกันของเขาตกลงที่จะจ่ายสำหรับ Remicade (infliximab) และ Humira (adalimumab) ซึ่งทั้งสองอย่างนี้ไม่ได้ผล "ฉันไปห้องน้ำ 10 ถึง 15 ครั้งต่อวันโดยไม่มีการควบคุม มันเหมือนกับการไม่ได้เป็นมนุษย์ "Kling-Levine กล่าว ในที่สุดเขาก็เริ่ม Entyvio พฤษภาคม 2015, หกเดือนหลังจากที่แพทย์ของเขากำหนดไว้ก่อน

แต่เมื่อถึงเวลานั้น Kling-Levine อยู่ในสภาพไม่ดี Entyvio ล้มเหลวในการทำงานและเขาได้รับการผ่าตัดสามเพื่อลบลำไส้และทวารหนักล่างของเขาและสร้างกระเป๋า J ออกจากลำไส้เล็กของเขา "เกือบลำไส้ใหญ่ทั้งตัวเป็นสีดำและเปลี่ยนสี" เขากล่าว "

เป็นเรื่องที่เป็นไปไม่ได้ที่จะรู้ว่า Kling-Levine สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้หรือไม่ถ้าเขาสามารถอยู่กับ Entyvio ได้ แต่กรณีของเขาก็เป็นจุดสนใจของ บริษัท ประกันภัย นโยบายการประหยัดต้นทุนของขั้นตอนบำบัด นี่เป็นนโยบายที่ผู้ป่วยจะต้องล้มเหลวในการใช้ยาที่ บริษัท ประกันภัยต้องการก่อนที่ บริษัท จะครอบคลุมยาตามที่แพทย์กำหนด

นี่อาจเป็นเหตุผลจากมุมมองด้านต้นทุนที่ประหยัด แต่นักวิจารณ์ยืนยันว่าไม่ใช่เรื่องสำคัญเสมอไป เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย ปีที่แล้วมูลนิธิ Crohns & Colitis Foundation (มูลนิธิ) ได้ทำการสำรวจเพื่อหาจำนวนสมาชิกที่ได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยขั้นตอน จาก 2,602 คำตอบ "ประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์ของพวกเขาได้รับผลกระทบจากการบำบัดขั้นตอน" ซาร่าห์บูคานันผู้อำนวยการฝ่ายสนับสนุนมูลนิธิกล่าว "ส่วนใหญ่รู้สึกว่ามันล่าช้าในการรักษาที่เหมาะสมสำหรับพวกเขา"

"ประสบการณ์ของเราได้รับว่าผู้ป่วยที่มีโรคก้าวร้าวมากขึ้นจะติดอยู่ในโปรโตคอลนี้ในรูปแบบที่ล่าช้าในการรักษาทันที นอกจากนี้เราต้องการให้แน่ใจว่ามีการตัดสินใจทางการแพทย์ระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการ เราต้องการปกป้องความสัมพันธ์ดังกล่าวและไม่มี บริษัท ประกันภัยตัดสินใจ "

สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่าง" โปรโตคอลทางการแพทย์มาตรฐาน "ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์มักปฏิบัติตามและ" ขั้นตอนบำบัด "ซึ่งเป็นเวลาที่ บริษัท ประกันภัยตั้งไว้ โปรโตคอลเธอเสริม

การศึกษาที่ตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายนปีพ. ศ. 2560 ในวารสาร

โรคเกี่ยวกับลำไส้อักเสบ จากวารสารทางการของมูลนิธิพบว่านโยบายการประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่เป็นไปตามคำแนะนำของสมาคมระบบทางเดินอาหารอเมริกันในปัจจุบัน การรักษา IBD ซึ่งกำลังเริ่มการรักษาด้วยการต่อต้าน TNF ทันทีสำหรับผู้ป่วยโรคร้ายแรง การทำงานไปสู่แนวทางแก้ไข

ขณะนี้มูลนิธิได้จัดตั้งรัฐบาลผสมกับองค์กรสนับสนุนผู้ป่วยอื่น ๆ ที่ทำงานในระดับรัฐบาลกลาง นโยบายความยืดหยุ่นจาก บริษัท ประกันภัย หลายรัฐได้ผ่านตั๋วเงินที่จะต้องมี บริษัท ประกันที่จะได้รับการยกเว้นจากการรักษาด้วยขั้นตอนเมื่อจำเป็นทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยและเพื่อให้มีกระบวนการอุทธรณ์ที่ชัดเจน "มีความต้านทานบางอย่างจาก บริษัท ประกันภัยเพราะโดยทั่วไปพวกเขาไม่ต้องการกฎระเบียบเพิ่มเติมและพวกเขาได้กล่าวว่านี้จะเพิ่มค่าใช้จ่ายเท่านั้น" เพิ่ม Buchanan

แต่ทุกคนไม่เห็นพ้องกันว่าวิธีบำบัดแบบขั้นตอนจะช่วยประหยัดเงินได้ Ioannis Oikonomou ผู้อำนวยการศูนย์โรคลำไส้อักเสบที่ Mount Sinai Beth Israel ในนครนิวยอร์กเชื่อว่าปัญหานี้ต้องดูเป็นกรณี ๆ ไป บางครั้งผู้ป่วยที่เป็นโรคเบา ๆ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาราคาแพงเหล่านี้ "แต่บ่อยๆถ้ามีอาการอักเสบมากขึ้นวิธีการจากบนลงล่างก็ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการทำศัลยกรรมลงและยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ในระยะยาว" ดร. Oikonomou เชื่อว่าแพทย์ - ไม่ใช่ บริษัท ประกัน - ควรเป็นคนที่ตัดสินใจว่าบุคคลนั้นต้องการการบำบัดที่มีความก้าวร้าวมากขึ้น (และมีราคาแพง) หรือไม่

"หลายครั้งที่เราต้องต่อสู้เพื่อ" เขากล่าว "นี่เป็นภาระที่แท้จริงสำหรับแพทย์ พวกเราส่วนใหญ่ไม่ได้มีเวลาในการนั่งรอโทรศัพท์หลายชั่วโมงและหมอบางคนก็เลิกกันก่อน ความกังวลของฉันคือการตัดสินใจประกันขึ้นอยู่กับราคาของยา "

Oikonomou ยอมรับว่าค่าใช้จ่ายของยาทางชีววิทยาและยาเสพติดที่ใหม่กว่านั้นสูงมากโดยเฉพาะเพราะพวกเขาต้องการการฉีดยาพิเศษและสิ่งอำนวยความสะดวก แต่การผ่าตัดมีราคาแพงมากขึ้น

อาร์กิวเมนต์หนึ่งสำหรับการบำบัดด้วยขั้นตอนคือการปกป้องผู้ป่วยจากยาใหม่ที่ได้รับการทำการตลาดอย่างจริงจังกับแพทย์ แต่หมอตอบโต้ว่าพวกเขาอยู่ในส่วนของการวิจัยล่าสุดและยาเสพติดล่าสุดในขณะที่โปรโตคอลบำบัดขั้นตอนที่กำหนดโดย บริษัท ประกันภัยมักจะล้าสมัย

มีอะไรมากกว่าที่อาจเกิดขึ้นกับ Kling-Levine เมื่อผู้ป่วย การรักษาทางชีววิทยาถูกขัดจังหวะเขาหรือเธอสามารถพัฒนาแอนติบอดีต่อยาในช่วงที่มีช่องว่างในการรักษาซึ่งทำให้ไม่สามารถทำงานได้อีกต่อไป

การสนับสนุนยาที่ถูกต้อง

ขณะนี้ Kling-Levine กำลังฟื้นชีวิตของเขาอย่างช้าๆ . เขาใช้ยาบำรุงรักษาต้องกินอาหารอย่างระมัดระวังและยังคงใช้ห้องน้ำอยู่บ่อยๆทุกวันแม้ว่าจะมีการควบคุมทั้งหมด "เมื่อฉันก้าวถอยหลังฉันเห็นว่านี่ไม่ใช่วิธีการที่ฉันเคยเป็นและนั่นอาจเป็นเรื่องที่น่าเศร้า"

แต่เขาบอกว่าเขาได้เรียนรู้ถึงความสำคัญของการมีส่วนร่วมในการดูแลรักษาทางการแพทย์ของเขา มีขั้นตอนที่คุณสามารถดำเนินการเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง:

ให้ความรู้เกี่ยวกับยาต่างๆในตลาดและได้รับคำปรึกษาจากแพทย์ของคุณเกี่ยวกับยาที่คุณต้องการ

ตรวจทาน รายการของยาตามใบสั่งแพทย์ที่ครอบคลุมโดยแผนของคุณเพื่อให้แน่ใจว่ายาที่คุณได้รับการกำหนดครอบคลุม

• ขอให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับยา
• ล็อบบี้วุฒิสมาชิกของคุณที่จะผ่านกฎหมายที่ต้องใช้ประกัน บริษัท ต้องให้การยกเว้นการรักษาด้วยขั้นตอน
• "คุณต้องทำตามขั้นตอนนี้คุณต้องทำวิจัยของตัวเองและเป็นส่วนหนึ่งของการสนทนา" นายเคอร์ - เลวีนีกล่าว "คุณไม่สามารถพึ่งพาหมอหรือ บริษัท ประกันภัยของคุณได้อย่างเต็มที่ในการจัดการกับทุกอย่าง"